1- نام طرح:

2- موضوع طرح:

3- نوع طرح:     طراحي/ خدمات مشاوره‌اي     طرح و ساخت    ساير

                         اجرا                               مديريت

4- كشور محل اجراي طرح:

5- نام كارفرما:

6- مشخصات كامل طرح: (در پيوست ارائه گردد)

7- نحوه تامين مالي طرح:      نقدي                        اعتباري

8- رقم تقريبي طرح:           نرخ تبديل واحد پولي محاسبات طرح به دلار (                              = $ 1)

9- نحوه واگذاري طرح:    به صورت پيش‌صلاحيت           به صورت مناقصه

10- تاريخ نهائي و محل تحويل اسناد پيش صلاحيت يا مناقصه:

11- سقف ضمانت‌نامه شركت در مناقصه و مدت اعتبار آن:

12- شرايط عمومي مناقصه:    شرايط فيديك                     شرايط اختصاصي كشور مربوط

13- تاريخ اعلام نتيجه پيش‌صلاحيت يا مناقصه:

14- سابقه طرح‌هاي درون مرزي و برون‌مرزي شركت يا شركت‌هاي عضو مشاركت با ذكر نام طرح، محل اجرا، موضوع، مشخصات مالي و آخرين وضعيت آنها: (در پيوست ارائه گردد)

15- اطلاعات مالي (دارائي، بدهي و سرمايه، درآمد و هزينه) سه سال گذشته شركت يا شركت‌هاي عضو مشاركت: (در پيوست ارائه گردد)

16- رشته و رتبه تعيين شده توسط سازمان برنامه و بودجه براي شركت يا هر يك از شركت‌هاي عضو مشاركت: (در پيوست ارائه گردد)

17- درخواست از كميته موضوع ماده (18):

     تاييد صلاحيت

     تعيين سقف ضمانت‌نامه مناقصه

     اجازه صدور گواهي اعتبار نقدي يا ضمانت‌نامه‌اي

18- نام بانك عامل براي صدور گواهي اعتباري يا ضمانت‌نامه:

19- نظر تشكل صنفي – تخصصي ذي‌ربط:

امضاء و مهر تشكل صنفي – تخصصي

20- ضمائم اين درخواست علاوه بر موارد ذكر شده در الگو:

يك نسخه از دعوت‌نامه پيش‌صلاحيت يا مناقصه

يك نسخه از SCOPE OF WORK  موضوع مناقصه

خلاصه B.O.Q موضوع مناقصه

شرايط گواهي اعتباري يا ضمانت‌نامه مورد درخواست همراه با تصويري از بند مربوط در اسناد پيش‌صلاحيت يا مناقصه.

تصوير تفاهم‌نامه مشاركت در صورتي كه متقاضي مشاركتي از چند شركت باشد.

امضاء و مهر شركت يا مشاركت متقاضي